Evidensbaserad behandling – fejk eller vetenskap?
Om du trodde att du visste vad evidensbaserade metoder är så läs detta. Om du dessutom fått höra att evidensbaserade psykologiska terapimetoder som KBT är välfungerande och effektiva så läs vidare.
För kanske du, som de flesta, tänker att evidensbaserat är liktydigt med att metoderna är vetenskapligt beprövade och ger varaktiga och eftertraktat resultat. Att vetenskapliga studier belagt detta. Vi tror väl också att staten dvs. Socialstyrelsen, SBU och IVO rekommenderar de mest verksamma metoderna. Att politiker och samhällsansvariga vill uppnå bästa effekt för de pengar som ges ut på vården. Men så är det ju inte när vi granskar detta närmre. Något har blivit fel eller har vi alla blivit grundlurade.
I en nyligen publicerad vetenskaplig artikel Where Is the Evidence for “Evidence-Based” Therapy? av Jonathan Shedler, PhD (1.) kan följande nedslående resultat läsas: ”Evidensbaserade” behandlingar är effektiva och har varaktiga fördelar för endast 5% av de patienter som söker behandling. Detta är inte en enstaka artikel.
Förr pratade vi om ”vetenskap och beprövad erfarenhet” – vad är det och hur står det sig i förhållande till evidens och evidensbaserat?
Evidens och evidensbaserad
Evidens är vetenskapliga belägg som tjänar till att antingen stödja eller gå emot en vetenskaplig teori eller hypotes. Evidens kan sägas vara ”bästa tillgängliga bevis” vid en given tidpunkt, och utifrån sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga studier. För den del inte alltid liktydigt med att något är ”sant”.
Att en metod är evidensbaserad betyder däremot enbart att den har visat sig ha en viss effekt på ett visst utfall. Det betyder inte att den är framtagen med ledning av vetenskaplig teori. Den bygger på snäva, handplockade referensgrupper och inte på flera individer med många olika diagnoser. Metoderna som används är standardiserade och manualiserade ej praktikanpassade.
”Evidensbaserad metod” har en betydligt snävare innebörd än det gamla begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Så varför och när kom begreppet evidensbaserad fram?
David Sackett fader till begreppet Evidence-Based Practice
Evidence-Based Practice (EBP) utarbetades av Dr. David Sackett under 80 – 90-talet med en publikation 1992. Det var ett efterlängtat försök för att praktiserande läkare och psykiatriker skulle ha fastare riktlinjer att fatta sina beslut ifrån. Relevanta beslut om bästa vårdinsats för sina patienter där den enskilde patientens behov och önskemål fanns med. Den resulterande vårdinsatsen skulle sammanvägas och beslut fattas utifrån välgrundade vetenskapliga och kliniska resultat. Dvs. samtliga tre byggstenar skulle ingå i detta begrepp. Patienten, vårdsökaren var en huvudaktör skulle man kunna säga.
Evidensbaserad praktik enligt ursprungsmodellen skulle vila på tre byggstenar.
A. Den kliniska expertisen (läkaren) med sin samlade erfarenhet, färdighet och utbildning.
B. Patienten, klienten, med sina personliga preferenser, unika problem, förväntningar och värderingar.
C. De bästa forskningsbevisen (vetenskapliga studier) inom rådande forskningsområde.
Tanken var att detta skulle fungera som hjälp och stöd i patientvårdsprocessen, för läkaren ”på golvet”. Utvärderingen skulle sedan ske i patientmötena, via frågor om bl.a. effekterna och användbarheten av terapin.
Men hur blev det? (2.)
I en artikel från 2007 som bygger på en intervju med David Sackett 2004 framgår hur den evidensbaserade medicinen, EBM, som han gick i spetsen för hade förändrats under de 12 år som den pågått. Begreppet Evidensbased Medicin har blivit förvanskat och grovt misstolkat, ”hijackat”.
Evidence-Based Medicine
Begreppet EBM förändrades i takt med att populariteten ökade. EBM blev en betydelsefull faktor som kom att gagna helt andra syften än de ursprungliga.
Omfattande randomiserade studier, metaanalyser och storskaliga och starkt nischade studier, blev som en lönsam industri i sig. Forskningsfonder och myndigheter slussade pengar, ofta till de redan etablerade forskningsgrupperna. I mångt och mycket, irrelevant forskning med liten betydelse för hälsoutfallet. Pengar som gick till utredningar, till konsulter, ofta med falska löften, och förhoppningar som byggdes upp. Politiker anammade begreppet.
Under marknadstryck har klinisk medicin omvandlats till finansbaserad medicin. Medicin och hälsovård slösar bort samhälleliga resurser och blir i stället till ett hot mot människors väl-befinnande. Tyvärr har vi fortfarande inte nått det som David Sackett eftersträvade.
I boken ”Dödlig psykiatri och organiserad förnekelse” kommer den danske läkaren Peter Götzche, med svidande kritik och hävdar att psykofarmaka gör mer skada än nytta. Han har granskat den samlade forskningen om dess effekter för depression, ångest, adhd, bipolär och demens. Han avslöjar många myter som ledande psykiatriker har skapat och underhållit i flera decennier.
Evidensbaserad psykoterapi
Tittar vi då på evidensbaserad psykoterapi så ser det ännu mörkare och skrämmande ut.
Här har en speciell ideologi och agenda främjats. Numer används ”evidensbaserad” som ett kodord för terapi enligt en manual. Manuel terapi betyder helt enkelt att man följer en mall, en instruktions-manual. En och samma modell körs på alla klienter enligt filosofin vi är alla lika.
Bakom den här nya evidensbaserade terapin står en hel rörelse som dominerar ”mental health” sektorn. I USA låter deras propaganda så här: “In the dark ages, therapists practiced unproven, unscientific therapy. Evidence-based therapies are scientifically proven and superior.” Man rättfärdigar attackerna mot traditionell samtalsterapi.
Här hemma är det vanligt med politiker och journalister som, ofta i brist på kunskap, ger en förenklad bild att det bara finns en och endast en form av evidens. Allt som inte är bevisat med randomiserade studier är ovetenskapligt. Men då tänker man föga på att minst 50% av allt som sker inom vården saknar evidens.
Slutsatsen blir att evidensbaserad terapi, praktik, vård, blir vad ledande företrädare inom respektive disciplin för tillfället anser och tycker sig vara vetenskap. Således kan en vetenskapligt belagd sanning i Tyskland bli förlöjligad som strunt och fejk i Sverige.
En myt att evidensbaserad terapi är överlägsen
Kontentan av Jonathan Shedlers forskningsartikel om (1.) kan sammanfattas i 4 punkter
* Evidensbaserad terapi har blivit ett kodord för manualiserad terapi. Oftast handlar det om kortformer av kognitiv beteendeterapi, KBT.
* Empirisk forskning stöder inte det allmänna påståendet och hävdande att evidensbaserade terapier är vetenskapligt beprövade och bättre än andra former av psykoterapi. Alltså Evidens saknas!
* Empirisk forskning visar att ”evidensbaserade” terapier är svaga som behandlingsmetoder med obetydliga fördelar, få friska patienter och icke hållbara effekter.
* Forskningspraxis ger en vilseledande bild av fördelarna med ”evidensbaserade” terapier. I studierna använder man nämligen handplockade patienter och specificerade, starkt begränsande kriterier för kontrollgrupperna. Man utesluter komplexa patientgrupper samt undanhåller negativa fynd.
Hur förändrar vården denna icke-fungerande evidensbasering?
Innan terapeuten, läkaren, psykologen väljer att arbeta utifrån en evidensbaserad behandlings-metod borde hen ta reda på vad behandlingen har evidens för.
Handlar det om symtomreduktion, ökning av funktion, ökad livskvalité eller vilka resultat kan man förvänta sig?
Och för vilka diagnoser eller problem lämpar den sig?
Fungerar det överhuvudtaget för komplexa och multidiagnostiserade patienter?
Och hur fungerar det i praktiken, får patienten överhuvudtaget någon hjälp av terapin?
Biverkningar?
Sätt in s.k. icke evidensbaserade metoder kanske?
Använd metoder som används i andra länder?
Frågan återkommer eller återstår fortfarande – har forskningen, och i så fall vilken forskning, visat att evidensbaserad terapi fungerar och håller?
Svaret är nog tillräckligt belagt och tyvärr nedslående för det blir ett rungande NEJ!
Men varför ropar ändå alla efter det? Inte bara Socialstyrelsen och politiker utan terapeuter, läkare, fysioterapeuter och icke informerad allmänhet. Varför kräver ingen terapi ”på riktigt” som fungerar.
Vad är viktigast – evidensbaserad som är icke fungerande och ofta behäftad med biverkningar eller ev. evidens men ej evidensbaserad men välfungerande, biverkansfri och av klienten uppskattad?
Kartan eller verkligheten?
Vad säger svenska psykologer och forskare?
Enligt Torkel Falkenberg, KI, börjar nu många länder se integrativa metoder som bättre fungerande än den vanliga vården. Som exempel nämner han England där man valde att införa akupunktur mot smärta i sjukvården, trots att det inte är bevisat på samma sätt som läkemedel. Han menar också att det finns mycket att lära av den integrativa komplementära vården, även rent hälsoekonomiskt.
Falkenberg påpekar att det är farligt att tro att ”one size fits all” är till för patienternas bästa. Något som är typiskt svenskt, där vi vill ha en och endast en modell för terapi, dvs kognitiv beteendeterapi, KBT. I själva verket är utomordentligt viktigt att erbjuda olika typer av möjligheter, bl.a. vid kroniska komplexa sjukdomar och ångest. Det borde gälla att vara lyhörd för patienternas behov.
Omkring år 2000 började evidensparadigmets förespråkare driva tesen att evidens-baserade psykoterapimetoder skulle leda till bättre resultat. I Sverige uttrycktes detta i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest 2010 och i den statliga rehabiliteringsgarantin. Båda förordar KBT framför andra terapiformer. Sedan dess har KBT varit i stort sett enda metoden som förordats.
Dessutom är det enda som räknas, i detta evidensparadigm, randomiserade kontrollerade studier (RCT). Där jämför man en behandling med någon form av kontroll för en specifik psykiatrisk diagnos. Men problemet är att denna avgränsning inte tar hänsyn till vad studier av psykoterapier i verkligheten visar. Inte heller vad forskning hittills visat om vad som gör att psykoterapi har effekt.
Peter Ankarberg skriver ”Det avgörande är vilken terapeut och på vilken mottagning behandlingen bedrivs, inte vilken modell som används. Fokus på metod ger ofta motsatta slutsatser mot vad fokus på bevisat goda resultat ger”
Referenser:
1. Where Is the Evidence for “Evidence-Based” Therapy? av Jonathan Shedler, PhD.
2. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett
3. Dödlig psykiatri och organiserad förnekelse av Peter C Gøtzsche
4. Peter Ankarberg i Dagens Medicin.
