KBT – tvivelaktig effekt för PTSD

Hur effektiv är KBT på trauma och stress? Eftersom KBT och dess ’kusiner’ är vanligt förekommande terapier vill vi vara säkra på att effekterna är bestående, eller hur? Framförallt behöver vi veta att problemen inte förvärras!

Hur effektiv är behandlingen för PTSD? Kvarstår den ett eller två år efter behandlingen?

Om detta brännbara, etiskt och ekonomiskt betydelsefulla ämne har äntligen en systematisk översyn gjorts. I denna genomgång av ett stort antal randomiserade kontrollerade studier kollade man upp i vilken utsträckning långtidseffekterna av KBT terapin verkligen hade undersökts.

Har KBT bestående effekter på PTSD?

Tidigare metaanalyser har i huvudsak dokumenterat den kortsiktiga effekten av kognitiv beteendeterapi (KBT). Men hur det ser ut på lång sikt, 1 – 2 år efter behandlingen? Det verkar vara ganska okänt. Få, i princip nästan inga studier alls, har gjort långsiktiga uppföljningar. Vilket är förvånande när det gäller just denna diagnos.  Inom psykologin menar man att posttraumatisk stress (PTSD) är en allvarlig, ofta kronisk och handikappande sjukdom. PTSD betraktas i dessa kretsar som kroniskt och långvarigt. Så en behandling som ger ett initialt svar  som varar i ungefär sex månader efter att behandlingen slutförts, är kanske ändå inte en effektiv behandling vid just PTSD?

I en systematisk översyn av randomiserade kontrollerade studier som gjordes 2018 fann man att endast i två av de åtta studierna gjordes långsiktiga uppföljningar.

De 8 studier som ingick var utvalda bland 2324 studier varav flertalet var undermåliga. Med andra ord –
det finns inget som talar för att KBT har en långsiktig effekt på PTSD.

Vad rekommenderas i Sverige?

Trots en bevisat mycket begränsad effekt så går man i Sverige ut och erbjuder KBT. På bred front, för ’allt’ och ’alla’. Manual-baserad KBT i primärvården och via nätet. Dessutom påstår man att effekten är god. Är detta uttryck för undanhållande av bevis, fakta-resistens eller kanske rentav kognitiv dissonans:-)

SBU ,Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering, säger så här om KBT för att minska PTSD- symtom och insjuknande i PTSD. Behandlingen skall ges inom en månad efter traumat inträffat. Men samtidigt skriver man att diagnosen PTSD kan sättas först en månad efter den traumatiska händelsen, även om symtomen kan uppkomma tidigare. Så vad menar SBU?

Dessutom säger nu SBU att det finns tecken på att debriefing, som förebyggande metod för PTSD, kan vara skadligt. Och JA – det är visat sen 20 år tillbaka så det borde inte vara okänt och borde dessutom vara förbjudet att bedriva. Att återberätta traumatiska händelser, även i terapi, stärker minnet av dem, även de omedvetna delarna som känns av i kroppen.  Dessutom får man en aktivering av allostasen dvs. kroppens nervsystem, hormonsystem och immunsystem. Detta kan leda till psykisk och fysisk ohälsa.

I Sverige har man nu, ovetandes om dessa kunskaper?,  påbörjat experiment med s.k. Narrative Exposure Therapy, NET. En behandlingsmetod på 2–8 månader vid PTSD som även ges till flyktingar och asylsökande. Återigen en KBT variant med vetenskapligt oklara effekter på lång sikt. Allt enligt SBU som ändå rekommenderar denna försöksmetod. Nytt namn på gammal företeelse? flooding, prolonged exposure eller narrativa exposure.

Om exponerings-terapier i allmänhet

NET säger man är anpassad för personer som överlevt krig och tortyr. Under terapin skapar klienten en detaljerad och kronologisk berättelse om sitt eget liv. Berättelsen dokumenteras skriftligt av terapeuten. Vid inledningen av varje terapisession läser terapeuten upp berättelsen som sedan diskuteras och revideras av klienten. Syftet är att få en sammanhängande berättelse utifrån fragmentariska minnen.

Trauma och retraumatisering

I traumafokuserad terapi kombineras psykodynamisk och kognitiv beteendeterapi (KBT) för att klienten ska ’bearbeta’ sina traumatiska minnen genom att placera dem i ett livstidsperspektiv.

I vanlig manualiserad KBT ingår även olika avslappningstekniker som fokuserad andning och magandning. Dessutom ingår olika former av exponering som är ångestframkallande dvs. ger upphov till stark aktivering av  kroppen.

Med exponeringsterapier, speciellt i formen där man åter och åter berättar om sina traumatiska minnen, är det inte ovanligt att klienter blir re-traumatiserade. Dessutom löper terapeuten en enorm risk att drabbas av sekundär traumatisering, som kan leda till PTSD.

Tänk själv om du måste berätta om dina fasansfulla upplevelser, gång på gång på gång. Att ha blivit torterad, sexuellt utnyttjad, förnedrad och misshandlad, handlingar man själv tvingats till som att mörda och förnedra sina egen familj. Traumatiskt om något och snudd på sadism. Hur klarar en svensk terapeut av att lyssna till dessa hårresande berättelser om och om igen?

Vad tycker klienter om exponeringsterapier?

Låt oss vidga blicken och titta ut i världen. Hur omtyckt är KBT vid traumatiska händelser egentligen?

Direkt efter WTC, World Trade Center katastrofen, strömmade samtalsterapeuter in till Manhattan, där det redan fanns gott om KBT terapeuter. Man tänkte att det var många som skulle söka sig till denna terapiform. Men vad hände? Nja det var inte KBT och övrig samtalsterapi som lockade folk. Mest omtyckt var massage, akupunktur och yoga.

Vad tycker amerikanska veteraner om KBT? Inte alls!
De flyr denna terapiform. Siffrorna talar sitt tydliga språk.

Av 50.000 veteraner på amerikanska krigsveteran-sjukhus som erbjöds 12 sessioner med KBT var det mindre än en tiondel som fullföljde behandlingen. Av dessa var det endast 40% som var fria från sin PTSD diagnos 6 månader senare och bara 50% uppgav effekt överhuvudtaget.

Detta kan då jämföras med EFT med 100% effekt och 80% fria från PTSD. Dessutom fullföljde alla sina 6 sessioner med EFT.
EFT är bättre än KBT för PTSD

Bessel van der Kolk berättar också i sin bok om en studie på Vietnam veteraner från 1990-talet där man pushade deltagarna till att om och om igen berätta, detaljerat och ingående om sina upplevelser i kriget. Deltagarna fick panik av sina flashbacks och mådde dåligt efter sessionerna. Några återkom aldrig, andra blev deprimerade, våldsamma, ökade sitt alkoholintag med åtföljande aggressivt och våldsamt beteende. Man blev helt enkelt tvungen att avsluta försöket i förtid. (sid 222 i boken The Body Keeps the Score). Metodiken som användes går också under benämningen flooding eller prologen exposure.

Bessel van der Kolk uttrycker sig så här om exponeringsterapi enligt KBT.
Ett av mina största misstag var att tro att det som gör människor trygga och starka är att berätta om traumat

Enligt honom har KBT för PTSD visat dålig effekt. Mer än en tredjedel av patienterna hoppar av innan behandlingen är slutförd, ’dropp out’ är väldigt hög. De som fullföljer blir sällan helt återställda. Flertalet har kvarstående allvarliga fysiska eller psykiska problem. Många med kvarstående fullskaliga PTSD symtom och i en del fall andra negativa effekter. Anmärkningsvärt är att kvinnor, 3 månader efter behandlingen, oftast fortfarande lider av ”fullblown” PTSD.

Finns det något som är skonsamt och som ändå hjälper?

Ja det finns det. Vill man uppnå bestående förändring och läkning på ’djupet’ då skall man gå ’kroppsvägen’. Neurosomatiska metoder är synnerligen väl lämpade för trauma och stress samt för de följdverkningar som trauma och stress ger upphov till dvs. psykisk och fysik ohälsa. Neurosomatiska metoder är lättlärda och lättillgängliga. De är säkra att använda och ger den trygghet i arbetet som gör det möjligt för människor med alla bakgrunder att lära sig. Man arbetar effektivt och varsamt även i grupp. Neurosomatiska metoder är kostnadseffektiva för individ och samhälle.

Även de som  har en svår bakgrund, är krigsdrabbade, asylsökande och ensamkommande ungdomar kan lära sig metoderna. Därefter kan de arbeta med varandra.

Utbildade Mindful Tappers använder neurosomatiska metoder och möter därför  tryggt människor med trauma.
Läs bloggen om en ung asylsökande som gick från kronisk freeze till att känna kämpaglöd genom guidning av en nyutbildad Mindful Tapper

Artiklar som refereras till:
A systematic review of randomized controlled trials
SBU publikation tema PTSD
SBU – psykologiska behandlingar vid PTSD hos flyktingar

BOKEN som rekommenderas är:
”The Body Keeps the Score” av Bessel van der Kolk